Признаки и лечение асцита брюшной полости при циррозе печени

Асцит (брюшная водянка) — это патологическое скопление жидкости в брюшной полости, которое может возникать внезапно либо развиваться в течение нескольких месяцев. У 81% госпитализированных пациентов диагностируется асцит при циррозе печени, вызванном вирусным гепатитом или тяжелой алкогольной зависимостью. В редких случаях жидкость скапливается из-за опухолей, тяжелой сердечной недостаточности и туберкулезного перитонита. Асцит поддается лечению, но сигнализирует о запущенной стадии цирроза, при которой общий прогноз неблагоприятный.

Как развивается асцит?

Чаще всего накопление асцитической жидкости в брюшной полости происходит постепенно. По мере поражения печени гепатоциты отмирают, и на их месте возникают регенераторные узлы — новые печеночные клетки, имеющие схожую, но отличную от здоровых клеток структуру. Параллельно с этим области с омертвевшими тканями заполняются фиброзными соединениями. Эти механические преграды препятствуют нормальному кровотоку, что приводит к повышению внутрибрюшного давления.

Фиброзные структуры закрывают просветы внутрипеченочных сосудов, из-за чего в них скапливается плазма крови. С ростом давления она начинает просачиваться через тонкие сосудистые стенки и проникает в брюшную полость, растягивая ее. Дисбаланс уровня плазмы в крови сопровождается выбросом гормона альдостерона, который задерживает в организме жидкость, усугубляя асцит при циррозе.

При остром и быстром развитии асцита кожа на животе напряженная, блестящая и болезненная при пальпации. При постепенном накоплении жидкости у пациента наблюдается расширение грудной клетки.

По статистике, асцит развивается у каждого второго пациента с диагнозом «цирроз печени» в течение нескольких лет. Вероятность такого осложнения повышается при позднем диагностировании заболевания, несоблюдении врачебных рекомендаций, неэффективной терапии, развитии портальной гипертензии, сопутствующих сердечных и почечных патологиях. Неблагоприятными факторами также являются преклонный возраст, наличие у пациента онкологии или сахарного диабета.

Наибольшую опасность представляют последствия асцита. Это размозжение кишечника из-за высокого давления, внутренние кровотечения в брюшной полости и, как следствие, бактериальный перитонит. Скапливающая жидкость — это отличная среда для распространения болезнетворных бактерий. Поэтому при разрыве брюшных слоев смертность достигает 77% даже при условии своевременного оказания врачебной помощи.

Довольно часто асцит приводит к развитию пахово-мошоночной или пупочной грыжи.

Стадии и типы

По составу скопившейся жидкости асцит разделяют на стерильный (неосложненный), когда концентрация патогенных микроорганизмов мала, и инфицированный (осложненный), при котором определяется весомый болезнетворный потенциал экссудата. Степень выраженности асцитического синдрома характеризуется тремя стадиями:

1. минимальный (транзиторный) — количество скопившегося экссудата менее 3 л, поэтому установить осложнение можно только посредством инструментальной диагностики: УЗИ, КТ, МРТ, лапароскопия. При своевременной помощи консервативная терапия достаточно эффективна, а вероятность выздоровления высока;
2. умеренный (стационарный) — живот увеличивается, поскольку в нем скопилось 3–10 л экссудата, что можно определить в процессе физикального осмотра. Патологическое состояние часто сопровождается развивающейся почечной недостаточностью и печеночной энцефалопатией — нарушение умственной деятельности вследствие отложения токсинов в клетках мозга. На такой стадии консервативная терапия редко дает результат, поэтому назначается пункционное удаление скопившейся жидкости для предотвращения перитонита;
3. выраженный (напряженный) — в животе скапливается более 10 л жидкости, что значительно угнетает функциональную деятельность сердечной и легочной систем. У человека отекает все тело, ему тяжело ходить и дышать. В условиях стационара состояние пациента можно облегчить, но прогноз чаще неутешительный.

Выделяют нерефрактерный асцит, который поддается лечению, и рефрактерный, характеризующийся отсутствием ответа на терапию либо невозможностью предотвратить развитие раннего рецидива.

Признаки

Визуально заподозрить развивающийся асцит можно при скоплении минимум 1 л жидкости, для тучных людей — 2–3 л. Но помимо увеличения живота при циррозе печени и характерных симптомов диспепсии, у человека наблюдаются такие признаки:

• в положении стоя живот напряжен, но выглядит обвисшим, а в положении лежа выпячиваются его фланки;
• возможно выпячивание брюшных вен (обычно при запущенном асците) — так называемый признак «головы медузы»;
• выпячивание пупка, что является признаком развивающейся грыжи;
• набор веса;
• тяжесть и дискомфорт в области живота;
• нарушение дыхания из-за давления на диафрагму; человек не может «надышаться», что особенно сильно проявляется во сне и в положении лежа; при дальнейшей гипоксии синеют губы;
• расстройство пищеварения: отсутствие аппетита, отрыжка, изжога, тошнота, рвота, диарея или запор;
• обострение заболеваний мочевыводящей системы (пиелонефрит, цистит), характеризующееся частым мочеиспусканием;
• затруднение оттока лимфы, приводящее к выраженным отекам нижних конечностей.

Резкие боли в животе и повышенная температура тела свидетельствуют о перитоните. Такому больному необходима срочная хирургическая помощь.

Лечение

При своевременной диагностике асцита целесообразной считается консервативная терапия, под которой подразумевается бессолевая диета и употребление диуретиков для быстрого выведения жидкости из организма. Такое лечение считается эффективным, если пациент теряет в день минимум 400 г веса, то есть 2,5–3 кг в неделю. Базисное лечение асцита при циррозе печени включает такие этапы:

1. назначенная этиологическая терапия: гепатопротекторы, фосфолипиды, аминокислоты, противовоспалительные, противовирусные, антибактериальные и другие препараты;
2. постельный режим в течение 4–7 дней. Он необходим для ускорения выведения лишней жидкости, поскольку в положении стоя натрий дольше задерживается в организме;
3. полный отказ от соли и медикаментозная замена электролитов. Каждый лишний грамм натрия в организме — это задержка 300 мл жидкости, поэтому пациенту показана строгая бессолевая диета;
4. ограничение суточного приема жидкости до 0,7–1 л. Исключение составляют лишь пациенты с выраженной лихорадкой;
5. прием диуретиков — эти препараты снижают концентрацию плазмы в кровотоке, в результате чего жидкость из периферических отеков (конечности) и брюшной полости возвращается в кровоток;
6. прием антибактериальных препаратов для повышения стерильности экссудата.

Мочегонная терапия должна быть постепенной, поскольку интенсивный прием диуретиков чреват развитием электролитных нарушений и печеночной энцефалопатии.

Если в течение 4 дней масса пациента уменьшилась всего на 800 г и меньше, то консервативное лечение цирроза печени с асцитом считается неэффективным и ставится диагноз «рефрактерный асцит». В этом случае, а также при напряженном нерефрактерном синдроме, проводится лечебный лапароцентез. Посредством пункции сразу удаляется 4–6 л экссудата, после чего вводится альбумин для предотвращения развития тяжелой почечной недостаточности. Разовая эвакуация большого объема жидкости из брюшной полости у многих пациентов сопровождается усилением печеночной энцефалопатии.

Лечение народными средствами

Народная терапия асцита предусматривает употребление соков и отваров, обладающих выраженными мочегонными свойствами. Довольно часто можно встретить рекомендации по употреблению отвара толокнянки, шиповника, ромашки, крапивы и березовых почек. Однако для эффективного лечения необходимо выпивать минимум 500 мл таких настоев в сутки, тогда как общая рекомендация при асците — это максимальное ограничение потребляемой жидкости.

Поэтому следует обратить внимание на более «сухие» народные средства лечения асцита при циррозе печени:

• употреблять побольше фруктов и ягод — клубника, вишня, черешня, малина, абрикосы, яблоки, калина, манго, дыня — все они способствуют выведению из организма лишней жидкости;
• употреблять больше сырых овощей — лучше всего снимают отечность огурцы, морковь, свекла и тыква;
• настоять в термосе залитые кипятком плоды клюквы и брусники — пить по 3 столовые ложки настоя перед основными приемами пищи;
• трижды в день употреблять по 50 мл смеси свекольного и клюквенного сока;
• растереть с сахаром ягоды черноплодной рябины и съедать по 2 столовые ложки трижды в день;
• вскипятить 1 л молока, бросить в него 100 г мелко нарезанной петрушки и варить, пока не выкипит половина объема молока — принимать по 1 столовой ложке смеси трижды в день.

Сколько живут с асцитом при циррозе печени?

Средняя выживаемость пациентов с циррозом при развитии асцита составляет 1–5 лет. Однако индивидуальный прогноз может разниться в зависимости от общего состояния пациента, своевременности диагностики и эффективности терапии. Выживаемость после установления диагноза оценивается так:

• стадия компенсации с минимальным асцитом (до 1,5 л) — от 10 лет;
• стадия субкомпенсации с умеренным синдромом (до 4,5 л) — до 6 лет;
• стадия декомпенсации с выраженной водянкой (больше 5 л) — до 3 лет.

У большинства пациентов брюшной отек развивается уже при тяжелом поражении печени, когда единственным эффективным лечением становится трансплантация донорского органа. Практика показывает, что при ранней диагностике цирроза и четком выполнении врачебных рекомендаций человек может избежать тяжелых осложнений и существенно увеличить продолжительность жизни.